Donderdag presenteerde de Republikeinse partij in de Verenigde Staten het langverwachte plan ter vervanging van de Affordable Care Act, ook wel Obamacare genoemd. De Republikeinen hebben al sinds de invoering in 2010 kritiek op het zorgsysteem van Barack Obama. Hoe terecht is deze kritiek en wat moet Trumpcare dan voorstellen?

Onder de naam ‘Obamacare repeal and replace’ legde de top van de Grand Old Party [red.: GOP, de bijnaam van de Republikeinen] donderdag een document van 19 pagina’s voor aan het congres. Het omvat in grote lijnen haar kritiek op Obamacare en de eerste schets van een alternatief, maar gedetailleerde beleidsplannen zijn ver te zoeken. Desondanks is dit het begin van een voorstel waarop de Republikeinse kiezers al lang zitten te wachten.

Minder onverzekerden onder Obamacare

Voormalig president Barack Obama kreeg de Patient Protection and Affordable Care Act, die we voor het gemak Obamacare zijn gaan noemen, in maart 2010 door het congres heen. De hervormingen in het pakket vonden vooral plaats door een herziening van de individuele verzekeringsmarkt, waar mensen hun persoonlijke verzekering konden kopen. Net als in Nederland zijn nu alle Amerikanen verplicht zich te verzekeren, anders volgt een boete.

De Amerikaanse overheid helpt haar burgers met het vinden van geschikte verzekeringen (die zijn aangesloten bij het Obamacare-programma), door middel van websites als www.healthcare.gov. Daarnaast heeft Obama het oudere, publieke programma Medicaid uitgebreid, dat lage inkomens gratis moet verzekeren tegen hoge zorgkosten.

De resultaten zijn bijna zeven jaar na dato bekend en lijken positief: het aantal onverzekerde Amerikanen onder de 65 jaar was nog nooit zo laag. Waar dit aantal nog piekte boven de 18 procent vlak voor het intreden van Obamacare, is dat aantal het derde kwartaal van 2016 gedaald tot 10,3 procent. Ook dit jaar, onder (de vooruitzichten van) president Donald Trump, hebben zich ruim 12 miljoen mensen ingeschreven. Bijna twee derde van hen komt uit staten waar Trump in november zegevierde bij de verkiezingen.

Stijgende kosten en instortende markt

Waar komt dus die hevige kritiek bij de GOP vandaan? Is dat een ongegronde afkeer van Obama? Misschien deels, maar toch hebben de Republikeinen minstens twee terechte kritiekpunten. Ten eerste is de zorgpremie voor veel middeninkomens, die eerder hun verzekering gewoon konden betalen, door het dak geschoten. In Pennsylvania was de stijging gemiddeld 33 procent.

Vooral voor gezonde jongeren, een belangrijke doelgroep voor Obama, blijkt Obamacare slechts beperkt te werken. Waar een gezonde jongere onder president George W. Bush voor 70 dollar een belabberde verzekering kreeg, betaalt hij nu tot 200 dollar voor een waterdicht plan. Door belastingvoordelen kan dit bedrag dalen tot 100 dollar, maar het blijft dus meer geld dan hij vóór Obama kwijt was. Ondanks het verschil in kwaliteit van de verzekering, kiezen veel jongeren nu liever voor lagere kosten en hoger risico, dan andersom. De boete die iemand krijgt als hij of zij zich niet aansluit bij een verzekering, is simpelweg te laag om dit te voorkomen.

Onder Obamacare is de zorgpremie voor veel middeninkomens door het dak geschoten

Het resultaat van het wegblijven van deze gezonde jongeren: een verzekeringsprogramma waarbij vooral risicogroepen zich maar al te graag aansluiten. Zij hebben hoge zorgkosten en voor hun loont het dus om iets meer te betalen voor een goede verzekering. Dit betekent echter dat de kosten voor de verzekeraar stijgen, waarmee de zorgpremie ook doorstijgt. Een negatieve spiraal dus.

Een tweede punt waarop Obamacare faalt, bouwt op deze negatieve spiraal voort. Doordat Obamacare vooral werkt voor de (economisch, mentaal en fysiek) zwakkeren in de Amerikaanse samenleving, valt er geen winst te behalen voor de aangesloten verzekeraars. Het resultaat: 18 van de 23 Consumer Operated and Oriented Plans [red.: CO-OPs; de programma’s die de Obamacare-verzekeringen aanbieden] zijn inmiddels mislukt en beëindigd. Langzaam wordt Obamacare dus een monopolistisch systeem met stijgende kosten, in plaats van het concurrerende systeem met lage kosten dat het beloofde te worden.

18 van de 23 Obamacare-programma’s zijn inmiddels mislukt en beëindigd

Trumpcare: een redelijk alternatief?

Terug naar het heden en president Donald Trump: staat de Amerikanen met Trumpcare daadwerkelijk een effectiever systeem te wachten? De blauwdruk, gepresenteerd door Paul Ryan (voorzitter van het Huis van Afgevaardigden), bevat een aantal hoofdpunten: er komen aparte hoge risico-verzekeringen, er komt een limiet op het aantal mensen dat gebruik mag maken van Medicaid, staten krijgen de mogelijkheid om een volledig eigen beleid te voeren (los van het nationale plan) en mensen die zich verzekeren krijgen meer belastingvoordeel.

Het plan kent nog geen consensus en er is hevige kritiek van binnen de partij. Sommige leden zijn het niet eens met wat er nu op papier staat, anderen vinden het allemaal juist nog te vaag om er een krabbel onder te zetten. Maar als we dat even terzijde zetten, lijkt dit voorstel op het eerste gezicht net zo mooi als de blauwdruk van Obamacare. Je voelt hem al aankomen: ook hier zitten addertjes onder het gras.

Het eerste probleem: deze blauwdruk zal waarschijnlijk nooit realiteit worden. Het hervormen van het zorgsysteem is namelijk extreem complex. Obamacare omvat zo’n immens groot en ingewikkeld programma, dat een simpele ‘repeal and replace’ helemaal niet mogelijk is. Het hele zorgstelsel is niet van de ene op de andere dag neer te halen en opnieuw op te bouwen: als je ook maar iets verandert, stort het kaartenhuis in elkaar.

Armen en vrouwen de dupe

Ook als je ervan uitgaat dat het plan wel doorgaat, zal het niet veel beter zijn dan Obamacare. Integendeel zelfs: waar onder Obamacare de laagste inkomens erop vooruitgingen, maar een aantal mensen in de middenklasse de kosten zag stijgen, zal Trump het voordeel voor de armen weer ongedaan maken en de allerrijksten belastingvoordelen geven. Op Medicaid, het gratis zorgsysteem voor de laagste inkomens, zal namelijk bezuinigd worden. Tegelijkertijd zal het gebruik van Health Savings Accounts, een soort spaarrekening waar je onbelast geld op kunt zetten voor medische behandelingen, worden gestimuleerd. Het resultaat: alleen mensen met veel geld kunnen dure behandelingen betalen.

Tenslotte nog één tenenkrommend aspect van het Republikeinse plan: de beloofde belastingvoordelen gelden voor iedereen, behalve voor vrouwen die abortus willen plegen. Hierdoor zullen jonge vrouwen een abortus uit hun zorgplan schrappen (omdat ze anders hun verzekering niet krijgen) en zijn ze daardoor mogelijk veroordeeld tot het ongewenst ter wereld brengen en opvoeden van een kind.

Trumpcare benadeelt de armen en vrouwen om de rijken opnieuw te bevoordelen

Kortom: Obamacare is zeker niet het perfecte zorgsysteem voor alle Amerikanen. Maar het heeft een grote groep mensen, die het al niet makkelijk hebben, aan een groot goed geholpen: een zorgverzekering. Precies die groep wil Trump nu weer benadelen, samen met alle vrouwen, om de rijken opnieuw te bevoordelen. De kritiek op Obamacare lijkt grotendeels terecht en er moet zeker watgedaan worden, maar voorlopig biedt ‘Trumpcare’ een ongezond alternatief.